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难治性眩晕(梅尼埃病)手术治疗:耳后小切口前庭神经切断术

耳性眩晕,又称梅尼埃病,其主要症状为发作性眩晕,伴有恶心、呕吐、耳鸣和听力逐渐减退。一侧性病变约占90%,两侧性者约占10%。本病病因至今尚不明确,一般认为迷路动脉痉挛导致的迷路以及耳蜗水肿。在治疗方面,患者多在耳鼻咽喉科就诊,对发病不久或轻症病人先采用药物疗法,多数病人可以减轻或痊愈。对严重和顽固性发作影响工作和生活者可在神经外科应用微创开颅手术治疗。清华大学玉泉医院神经外科陈琳

目前,手术的要求是在保留听力的基础上消除或缓解眩晕。早在1904年神经外科医生Frazier最先采用经颅后窝行听神经切断术治疗耳性眩晕,本法缺点是手术后患侧听力完全丧失。McKenzie 1931年提出仅切断听神经上半部的前庭神经纤维,可以避免听力丧失。美国神经外科大师Dandy教授1932年采用此法治疗624例病人,取得较好的效果。Hause 1961年首先采用显微外科技术经颞下入路,以钻磨除内听道顶部,行前庭神经切断术,由于其手术操作比较复杂,术后并发症较多,临床上未能推广应用。Silverstein 1990年报道115例经迷路后入路、经乙状窦后-内耳道入路,以及经乙状窦后-迷路后联合入路的三种途径。并认为经乙状窦后-迷路后联合入路较好,切除骨质少,手术时间短,听力保存亦较好,眩晕治愈率达93%,并发症少。

神经外科前庭神经切断术是治愈梅尼埃病眩晕症状效果最为肯定、最为满意的手术方法。临床观察梅尼埃病人,术后自半年至6年余长期大多获眩晕完全治愈的效果。一般认为,梅尼埃病的中晚期病人若听力已有明显下降或甘油试验阴性,可首选前庭神经切断术。

非梅尼埃病致残性眩晕亦可神经外科手术治疗。国外对14例非梅尼埃病致残性眩晕的患者行迷路切除术或前庭神经切断术。其中慢性前庭神经炎4例,均行前庭神经切断术,1例治愈,3例好转。颞骨骨折2例行迷路切除术,痊愈。迟发性眩晕8例,2例行迷路切除术,6例行前庭神经切断术,均获痊愈。

国内一般也认为,神经外科前庭神经切断术不仅可治愈梅尼埃病的眩晕,也可治愈其它单侧持久性周围前庭功能不良患者的眩晕,如位置性眩晕,中耳手术后或镫骨手术后持续眩晕,头外伤后眩晕等。有报道用前庭神经切断术治愈位置性眩晕及中耳术后眩晕病人各1例。位置性眩晕病人经保守治疗近1年无效,中耳听骨链重建术后眩晕病人经外淋巴瘘修补术后无效,听力丧失,而行前庭神经切断术。

适应证

1. 典型的梅尼埃病发作频繁而严重,经药物治疗效果不明显,影响工作和生活者。

2. 外伤性或炎症性迷路炎、症状重,一般治疗无效者。

禁忌证

1. 发病时间短,症状轻、次数少,行药物治疗。

2. 双侧性病变,程度也相似者。

3. 病变对侧听力完全丧失者。

4. 合并严重高血压和心、肾疾病者。

术前准备

1. 皮肤准备,手术前1天先用肥皂及水洗净头部,手术前1天或当日晨局部剃发,局部皮肤酒精消毒3次。

2. 手术当日晨禁食。

3. 术前晚可给苯巴比妥0.1g口服,以保证安静休息。

麻醉和体位

全身麻醉。取侧卧位,患侧在上方。

手术步骤

1. 头皮切口

距耳后横窦向下做发际内直切口,切开软组织达枕骨鳞部。

2. 骨窗开颅

枕骨鳞部钻孔后以咬骨钳扩成2-2.5cm直径骨窗,向上显露横窦下缘,向外显露乙状窦后缘。

3. 硬脑膜切开

倒T形切开硬脑膜,基底连于内侧向颅内翻覆盖小脑半球,用脑压板向内牵开,再以丝线穿过近乙状窦的硬脑膜缘向外侧牵开。切开蛛网膜,看到听神经和面神经进入内耳孔。

4. 寻找裂面

寻找听神经中前庭神经和耳蜗神经之间的裂面(cleavage plane),辨识这一解剖标志需用手术显微镜高倍率下观察,可有以下几点有助于分辨两者间的裂面:①前庭神经略呈灰色、耳蜗神经则偏白色;②前庭神经较细,耳蜗神经较粗;③裂面之间常有细血管;④裂面常常在听神经前面更易看出,并在裂面内可看到中间神经。

5. 切断前庭神经

如在小脑桥脑角区看清此裂面,即应用显微刀将前庭神经纤维切断,保留耳蜗神经纤维,手术即告成功。如在小脑桥脑角区无法看清裂面,即将内耳道后壁上的硬脑膜切开,应用高速微型钻磨除内耳道后壁。在内听道内前庭神经与耳蜗神经之间的裂面比较恒定、容易辨出,即可准确地切断前庭纤维。

6. 关颅

严密缝合硬脑膜,骨蜡填塞乳突切除部,缝合肌肉、皮下组织和皮肤。

术中注意要点

1. 寻找前庭神经和耳蜗神经之间的裂面时切勿从近脑干处开始分离,应在近内耳孔处寻找。在分离和切断前庭神经时要避免损伤内听动脉和其分支。

2. 探查中如见到异位血管从听神经根背侧横跨,形成对听神经根的交叉压迫时,可试用神经血管减压术,不需切断前庭神经。

术后处理

术后通常最早出现亦最严重的并发症是颅内出血。常见的原因是术中止血不彻底。并发颅内出血的病人,或术后迟迟不清醒,或清醒后出现淡漠、嗜睡、头痛、呕吐、癫痫发作或再昏迷等。颅后窝狭小,术后出血、水肿,其后果严重,故术中止血应特别仔细。椎动脉、小脑下后动脉脑干支和基底动脉损伤者,脑干缺血,后果更为严重。因此,术后无特殊原因长时间不清醒或意识好转后又逐渐恶化,并出现颅内压增高征象如缓脉、血压升高,或出现新的神经症状者,应引起重视,要高度警惕颅内出血的可能。有条件时应及时做CT检查,一旦确诊应立即手术清除血肿。手术愈早,后果愈好。

任何脑部手术,几乎不可避免地均要发生脑水肿,但其程度和范围有所不同。术中尽量减少损伤是最主要的预防方法。术后头位抬高,保持呼吸道通畅,保证供氧,应用脱水药物、激素、大剂量维生素C和细胞活化剂,保持水电解质平衡,防止高热、癫痫,必要时降温治疗,均有助于减轻脑水肿。

硬脑膜和肌肉缝合不严,术区包扎不紧,可致脑脊液漏或假性囊肿,可致颅内和(或)术口感染、术口不愈合,处理十分困难。一旦发现,应及时缝合漏口。

后组颅神经损伤会引起声音嘶哑、呛咳和吞咽困难。

并发症

1. 听力障碍

见于耳蜗神经损伤时。

2. 面瘫

多为暂时性,由于过分牵拉所致。

3. 低颅压综合征

由于术中脑脊液丢失较多引起,经输液可好转。

(致谢:以上部分内容摘自http://www.wiki8.com/erxingxuanyunqiantingshenjingqieduanshu_127294/,Timothy C. Hain, MD. Vestibular Nerve Section.)

清华大学玉泉医院眩晕诊疗专家团队:

神经外科(耳后微创前庭神经切断手术):左焕琮教授,陈琳博士

神经内科:耿同超主任,乔立艳教授

耳鼻咽喉科

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