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肌痉挛的治疗(一):脊髓损伤患者篇

在用药物治疗痉挛之前,医生应该判断痉挛是否源于或因某种痛性因素传入所加重,例如足嵌甲、压疮、骨折、便秘或泌尿系统感染等,某些患者消除激发痉挛的潜在因素后即可无需使用抗痉挛药物。在临床中,最常用的有效解决肌痉挛的药物包括盐酸乙哌立松、替扎尼定、巴氯芬及肉毒素,除此之外,二线药物包括苯二氮卓类、丹曲林、加巴喷丁和普瑞巴林。不同的给药途径(鞘内注射、口服、血管内注射等)可不同程度上减轻痉挛症状。清华大学玉泉医院神经外科陈琳

1. 盐酸乙哌立松 其主要化学成分是乙苯哌丙酮。服用该药20min后,人肌梭的传入神经纤维的活性即被阻滞,同时可以阻断γ运动神经元发放的神经冲动,降低肌梭的敏感性,从而达到骨骼肌松弛的作用。

2. 盐酸替扎尼定 是咪唑类衍生物,为中枢性α2肾上腺素受体激动剂,其机制可能是通过抑制脊髓中间神经元兴奋氨基酸神经递质的释放,中间神经元可增强运动神经元的突出前抑制作用而降低强直性痉挛状态。替扎尼定对多突触通路的作用最强,这些作用被认为与脊髓运动神经元神经递质甘氨酸的易化性降低有关,盐酸替扎尼定口服吸收良好。替扎尼定在不引起肌肉固有特性变化的同时,可明显减弱背髓损伤后患者的牵张反射的张力。

3. 巴氯芬 作用机理可能是主要通过与脊髓传入神经末梢的突触前GABA受体结合,阻止兴奋性氨基酸(如天东门氨酸和谷氨酸)的释放,抑制脊髓的单突触和多突触反射,从而缓解骨骼肌的痉挛状态,降低肌张力,使肌力等得到改善。这种效应的解剖基础是位于脊髓的1~4层,初级感觉纤维终止的部位,即突触前GABA-B受体,限制突触末端钙离子内流及内生钙离子的释放。目前有两种给药途径,口服后约2h血药浓度达到峰值,半衰期平均为3~4h。由于巴氯芬脂溶性较差,口服后很难通过血脑屏障,所以口服巴氯芬剂量要求较大。鞘内注射通过导管连接一个植入泵,将药物直接注人脑脊液中,可以使药物高浓度聚集,与口服相比,药物用量明显降低,药效却有较大提高。有文献报道,口服巴氯芬无效的病例改用椎管内放置巴氯芬泵仍然有效。对于治疗由脊髓损伤导致的难治疗性痉挛及下肢肌肉痉挛,通过植入的程序控制泵长期持续鞘内注射巴氯芬是一种无破坏性、安全、有效且感染发生率低的方法,但此疗法费用比较昂贵,不利于全面开展。另外,许多患者对巴氯芬会产生耐受,有报道显示,突然撤药会产生一些危及生命的并发症发作,被称为鞘内注射巴氯芬撤退综合征。该疗法的并发症有肌无力、头晕、低血压、构音障碍等。

4. 肉毒素 A型肉毒素具有抑制神经肌肉接头处突触前膜乙酰胆碱递质的释放,本质上是一种化学去神经法,在突触小泡蛋白SV2与受体连接后,通过内吞作用肉毒素被吸收。为了起到最大化的生物学效应,150KDa毒素多肽裂解开为100KDa的重链和50KDa的轻链,随着内化作用,轻链被转移到胞质内抑制乙酰胆碱递质的释放,使得肌肉收缩和肌肉强度下降。其复原通过邻近轴突生长使肌肉神经再分布和新的神经肌肉接头的形成。注射肉毒素后,其临床药效可持续3~4个月。除了已明确的抑制乙酰胆碱释放机理以外,临床研究显示肉毒素还可通过抑制来自疼痛传入纤维C或Aδ髓鞘纤维的神经肽的释放。目前,多家国际公司生产的的A型肉毒素治疗脊髓损伤后肌痉挛,取得明显的效果。对急性脊髓损伤后痉挛性疼痛、夜间抽搐及相关关节活动的改善有明显的疗效。注射后患者睡眠状况、日常生活活动能力均有不同程度的改善。

5. 加巴喷丁 作用是改变GABA代谢产生的,通过抑制谷氨酸转运可能是治疗癫痫、神经性疼痛及及肌痉挛的主要调节机制,也就是通过调节钙离子通道来抑制突触前膜的谷氨酸递质的释放,加巴喷丁作为联合用药的辅助用药是,显示出具有不同程度的减轻肌痉挛的作用,目前还没有系统的临床药物试验证明单独用来作为抗脊髓损伤后肌痉挛的疗效。

6. 普瑞巴林 被认为是加巴喷丁的第二代药物,与加巴喷丁相似,是一种新型γ-氨基丁酸受体激动剂,能阻断电压依赖性钙通道,减少神经递质的释放。在部分SCI后肌痉挛患者中,普瑞巴林对降低肌痉挛的程度有一定效果。

7. 丹曲林钠 一种直接作用于骨骼肌的肌松剂,其主要作用部位是骨骼肌的肌浆网,通过抑制肌浆网释放钙离子而减弱肌肉收缩。用于各种原因引起的上运动神经元损伤所遗留的痉挛性肌张力增高状态,其半衰期平均为8.7h,骨骼肌松弛的时间及程度与应用剂量相关。

8. 地西泮 属于苯二氮卓类药物,已证实具有肌肉松弛作用,可用于降低肌肉痉挛的肌张力的强度。目前假定的机制是苯二氮卓类能增强GABA能神经传递功能和突触抑制效应;还有增强GABA 与GABAA 受体相结合的作用,GABAA 受体是氯离子通道的门控受体,由两个α和两个β亚单位(α2β2)构成Cl- 通道,β亚单位上有GABA受体位点,当GABA 与之结合时,Cl- 通道开放,Cl- 内流,使神经细胞超极化,产生抑制效应。

9. 细胞移植神经修复治疗  对部分患者有效。可以在缓解肢体痉挛的同时,提高肢体的运动力量和感觉等功能。

总之,脊髓损伤后肌痉挛是临床上常见的并发症,目前比较认可的假说是:肌痉挛主要源于反射过程中中枢抑制作用的减弱,同时也存在中枢兴奋作用的增强。物理治疗以及抗痉挛药物治疗一直是临床治疗脊髓损伤后肌痉挛的主要手段。神经阻滞疗法其抗痉挛短期疗效较佳,必须配合康复训练方能取得较好疗效,外科手术治疗有一定的局限性。

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