五星健康
当前位置:五星健康 > 内科 > 正文

ASCO可治愈胰腺癌指南(2016)

【前言】

可切除和可能切除(border:1px solid #000;"font-size: 19px; font-family: 仿宋_GB2312;">)胰腺癌仅占20%,报道的术后最好5年生存率25%~30%之间。 尽管“可能切除”在文献和临床中广泛使用,但不同医生和中心定义差异较大,“可能切除”无证据及共识支持,本指南不再使用“可能切除”这个术语,而归于可手术切除或术前治疗后可切除的范围内。天津医科大学总医院肿瘤内科王鑫

关于可治愈胰腺癌高质量RCT研究数量有限,且多数样本量小(<250例),入组中位年龄比实际发病年龄小5~10岁。另外,指南采纳12项系统评价和meta分析,但未进行质量评价。

【方法】

目标人群可治愈胰腺癌患者。

纳入2002年1月至2015年6月间9篇随机对照研究。

指南就手术前评估、手术适应症、术前治疗、术后治疗、姑息治疗、随访6项核心问题,给出15条建议。

文中 I、II、III 为推荐等级,A、B、C 为证据等级。

【内容】

1、病理确诊可治愈患者手术前评估

1.1腹部和盆腔CT或MRI评估肿瘤与邻近组织解剖学关系、是否存在远处转移;超声内镜或腹腔镜检查提供病理诊断和分期资料;胸部X线检查除外肺转移;有症状时行相关影像学检查。术前基线CA19-9检验。(I、A)

1.2 谨慎评估患者体能状况、症状和合并症。(I、B)

1.3 结合患者意愿及支持系统,与患者及照料者讨论治疗目的。(I、B)

1.4  多学科协作。(I、B)

1.5 提供相关临床试验信息(例如:一线治疗、后续治疗、姑息治疗、生物/生物标志物或观察性研究)。(非正式共识,I、B)

2、根治性手术适应症

2.1 胰腺癌根除术的获益人群标准为:无远处转移、体力和身体状况可耐受腹部手术、高分辨影像图像上肿瘤和肠系膜血管间脂肪间隙清晰、可接受CA19-9升高水平(除外黄疸)。(I、B)

【说明】辅助治疗较单纯手术可延长生存期和减少肿瘤复发。在CONKO-001研究中,368例单纯手术患者DFS仅为6.7个月,5年生存率10.4%,而吉西他滨辅助化疗组DFS13.4个月,5年生存率20.7%。尽管辅助治疗显著改善可手术胰腺癌患者预后,但在临床实践中,仅50%患者接受辅助治疗,影响因素有高龄、术后并发症。

体积较小转移灶被切除但预后仍较差,肿瘤侵及范围和术后切缘也是重要的预后因素。CT上肿瘤无血管无粘连者DFS为24.4个月、出现粘连门静脉、肝总动脉、肠系膜上动脉 DFS分别为14.9, 14.3和12.8 个月。

CA19-9是胰腺癌重要预后因子,影像学检查为局部病变,高水平CA19-9预示可能存在远处转移。50 和100 U/mL的临界值可预测早期复发和预后。术后CA19-9降到正常值或下降20%~50%与OS改善相关。术前CA19-9临界值目前还未达成共识,100~400 U/mL提示可能存在早期远处转移。

手术优先策略在胰腺癌中并不不理想。手术是局限性胰腺癌的标准治疗,但单纯手术治治愈率低,与化疗联合可延长生存期。手术优先仅适用于从手术中获益最大的人群。术前应综合考虑手术风险、是否R0切除、存在亚临床转移可能及术后辅助治疗。

3、术前治疗

3.1  推荐术前治疗标准为:影像学可疑但未确定的胰腺外转移、体力和身体状况目前不耐受(但可逆转)腹部手术、高分辨影像图像上肿瘤和肠系膜血管间脂肪间隙不清晰、CA19-9升高(除外黄疸)提示远处转移。(I、C)

3.2 术前治疗可作为未达到3.1推荐标准的替代治疗。(I、C)

3.3 完成术前治疗后计划手术患者,按照1.1~1.5的建议再次评估。(I、B)

【说明】以下情况患者治疗目的是姑息性的而非根治:腹腔干或肠系膜上动脉包饶超过180°,肝静脉或下腔静脉堵塞无法重建,体力差、合并症多无法耐受手术。

4、R0或R1切除的术后治疗

4.1 未接受术前治疗患者,推荐术后接受6个月吉西他滨或5-FU/CF的辅助治疗。辅助治疗在术后8周内开始。目前,在辅助治疗上联合化疗无数据支持,除非进行临床试验。(I、A)

4.2未接受术前治疗R1切除和/或淋巴结阳性患者,完成4~6个月辅助化疗后建议放化疗。(非正式共识,Ⅱ、B)

4.3接受术前治疗患者,术后辅助治疗无证据支持。专家组推荐进行共6个月药物治疗(包括术前方案)。(非正式共识,I、C)

【说明】因胰腺癌术后生存率很低,常规推荐辅助治疗。辅助疗方案,特别是同步放化疗仍存在争议,但辅助治疗可以将单纯手术10%的5年生存率提高到20%~30%。

Ⅲ期临床研究ESPAC- 1,2 *2析因设计,分为化疗组( 5-FU /CF) 、 5-FU联合放疗组、化放疗 + 化疗组、单纯手术组,含辅助化疗与不含辅助化疗比较5年生存率分别为21%对8%(P<.001),值得注意是该研究目的是放化疗能够将5年生存率由10%提高至20%。

CONKO- 001Ⅲ期临床研究,与单纯手术比较,术后6周期吉西他滨带来DFS和OS获益。ESPAC-3研究,术后给予5-FU/CF或吉西他滨疗效无差异,但5-FU/CF3级以上不良事件发生率高(14%对7%)。RTOG研究表明将吉西他滨加入到含5-FU同步放疗中,可延长OS(20.6个月对16.9个月),但无显著差异。最后,日本的JASPAC- 01研究,入组R0或R1切除385例患者,随机分入S-1组或吉西他滨组,与吉西他滨比较,S-1组死亡风险下降44%,2年生存率分别为70%和53%,但该项研究仅限于日本地区。

Meta分析显示,与单纯手术比较,5-FU死亡风险0.62(0.42~0.88),吉西他滨死亡风险0.68(0.44~1.07),放化疗死亡风险0.91(0.55~ 1.46),放化疗联合5-FU死亡风险为0.54(0.15~1.80), 放化疗联合吉西他滨死亡风险为0.44(0.10~1.81),但在淋巴结阳性患者中,与辅助化疗比较,放化疗未带来生存获益反而毒性更大,特别是放化疗联合吉西他滨方案。

专家组推荐术后接受6个月吉西他滨或氟尿嘧啶辅助治疗,前者毒性更低。辅助放化疗争议较大,不常规推荐放疗。放疗目的是减低局部复发,R1患者在完成4~6个月辅助化疗后可考虑局部放疗。对于新辅助治疗方案和治疗持续时间,目前无RCT研究,专家组建议总共6个月药物治疗。

5、姑息治疗

5.1早期全面评估症状、精神状态、社会支持,必要时正规的姑息治疗和服务(Ⅰ、B)

6、随访

6.1建议3~6个月随访影像学评估和监测治疗毒性。随访间隔时间可逐渐延长,随访持续时间尚不确定。(非正式共识,Ⅱ、 C)

【说明】缺乏随访可带来生存获益的RCT研究。分析1991年至2005年SEER2200例胰腺癌根治性手术患者,5年内CT检测次数从1991的2.9次增加到2005年的5.1次,但未带来明显生存获益。在实践中,随访方案差异较大,缺乏规范的标准。

根据胰腺癌生物学特点和参考其他癌种,专家组推荐每隔3~6个月随访一次,2年后随访时间可延长。如果术前CA19-9升高,术后同样每隔3~6个月复查一次CA19-9。影像学检查获益程度还不明确,主要发现无症状复发患者。

【参考文献】

Potentially Curable Pancreatic Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol. 2016 May 31

文章已发表于肿瘤咨询。

复制转发: ASCO可治愈胰腺癌指南(2016)

评论 0