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ASCO可治癒胰腺癌指南(2016)

【前言】

可切除和可能切除(border:1px solid #000;"font-size: 19px; font-family: 仿宋_GB2312;">)胰腺癌僅佔20%,報道的術後最好5年生存率25%~30%之間。 儘管“可能切除”在文獻和臨床中廣泛使用,但不同醫生和中心定義差異較大,“可能切除”無證據及共識支持,本指南不再使用“可能切除”這個術語,而歸於可手術切除或術前治療後可切除的範圍內。天津醫科大學總醫院腫瘤內科王鑫

關於可治癒胰腺癌高質量RCT研究數量有限,且多數樣本量小(<250例),入組中位年齡比實際發病年齡小5~10歲。另外,指南採納12項系統評價和meta分析,但未進行質量評價。

【方法】

目標人群可治癒胰腺癌患者。

納入2002年1月至2015年6月間9篇隨機對照研究。

指南就手術前評估、手術適應症、術前治療、術後治療、姑息治療、隨訪6項核心問題,給出15條建議。

文中 I、II、III 為推薦等級,A、B、C 為證據等級。

【內容】

1、病理確診可治癒患者手術前評估

1.1腹部和盆腔CT或MRI評估腫瘤與鄰近組織解剖學關係、是否存在遠處轉移;超聲內鏡或腹腔鏡檢查提供病理診斷和分期資料;胸部X線檢查除外肺轉移;有癥狀時行相關影像學檢查。術前基線CA19-9檢驗。(I、A)

1.2 謹慎評估患者體能狀況、癥狀和合併症。(I、B)

1.3 結合患者意願及支持系統,與患者及照料者討論治療目的。(I、B)

1.4  多學科協作。(I、B)

1.5 提供相關臨床試驗信息(例如:一線治療、後續治療、姑息治療、生物/生物標誌物或觀察性研究)。(非正式共識,I、B)

2、根治性手術適應症

2.1 胰腺癌根除術的獲益人群標準為:無遠處轉移、體力和身體狀況可耐受腹部手術、高分辨影像圖像上腫瘤和腸系膜血管間脂肪間隙清晰、可接受CA19-9升高水平(除外黃疸)。(I、B)

【說明】輔助治療較單純手術可延長生存期和減少腫瘤複發。在CONKO-001研究中,368例單純手術患者DFS僅為6.7個月,5年生存率10.4%,而吉西他濱輔助化療組DFS13.4個月,5年生存率20.7%。儘管輔助治療顯著改善可手術胰腺癌患者預後,但在臨床實踐中,僅50%患者接受輔助治療,影響因素有高齡、術後併發症。

體積較小轉移灶被切除但預後仍較差,腫瘤侵及範圍和術後切緣也是重要的預後因素。CT上腫瘤無血管無粘連者DFS為24.4個月、出現粘連門靜脈、肝總動脈、腸系膜上動脈 DFS分別為14.9, 14.3和12.8 個月。

CA19-9是胰腺癌重要預後因子,影像學檢查為局部病變,高水平CA19-9預示可能存在遠處轉移。50 和100 U/mL的臨界值可預測早期複發和預後。術後CA19-9降到正常值或下降20%~50%與OS改善相關。術前CA19-9臨界值目前還未達成共識,100~400 U/mL提示可能存在早期遠處轉移。

手術優先策略在胰腺癌中並不不理想。手術是局限性胰腺癌的標準治療,但單純手術治治癒率低,與化療聯合可延長生存期。手術優先僅適用於從手術中獲益最大的人群。術前應綜合考慮手術風險、是否R0切除、存在亞臨床轉移可能及術後輔助治療。

3、術前治療

3.1  推薦術前治療標準為:影像學可疑但未確定的胰腺外轉移、體力和身體狀況目前不耐受(但可逆轉)腹部手術、高分辨影像圖像上腫瘤和腸系膜血管間脂肪間隙不清晰、CA19-9升高(除外黃疸)提示遠處轉移。(I、C)

3.2 術前治療可作為未達到3.1推薦標準的替代治療。(I、C)

3.3 完成術前治療後計劃手術患者,按照1.1~1.5的建議再次評估。(I、B)

【說明】以下情況患者治療目的是姑息性的而非根治:腹腔干或腸系膜上動脈包饒超過180°,肝靜脈或下腔靜脈堵塞無法重建,體力差、合併症多無法耐受手術。

4、R0或R1切除的術後治療

4.1 未接受術前治療患者,推薦術後接受6個月吉西他濱或5-FU/CF的輔助治療。輔助治療在術後8周內開始。目前,在輔助治療上聯合化療無數據支持,除非進行臨床試驗。(I、A)

4.2未接受術前治療R1切除和/或淋巴結陽性患者,完成4~6個月輔助化療後建議放化療。(非正式共識,Ⅱ、B)

4.3接受術前治療患者,術後輔助治療無證據支持。專家組推薦進行共6個月藥物治療(包括術前方案)。(非正式共識,I、C)

【說明】因胰腺癌術後生存率很低,常規推薦輔助治療。輔助療方案,特別是同步放化療仍存在爭議,但輔助治療可以將單純手術10%的5年生存率提高到20%~30%。

Ⅲ期臨床研究ESPAC- 1,2 *2析因設計,分為化療組( 5-FU /CF) 、 5-FU聯合放療組、化放療 + 化療組、單純手術組,含輔助化療與不含輔助化療比較5年生存率分別為21%對8%(P<.001),值得注意是該研究目的是放化療能夠將5年生存率由10%提高至20%。

CONKO- 001Ⅲ期臨床研究,與單純手術比較,術後6周期吉西他濱帶來DFS和OS獲益。ESPAC-3研究,術後給予5-FU/CF或吉西他濱療效無差異,但5-FU/CF3級以上不良事件發生率高(14%對7%)。RTOG研究表明將吉西他濱加入到含5-FU同步放療中,可延長OS(20.6個月對16.9個月),但無顯著差異。最後,日本的JASPAC- 01研究,入組R0或R1切除385例患者,隨機分入S-1組或吉西他濱組,與吉西他濱比較,S-1組死亡風險下降44%,2年生存率分別為70%和53%,但該項研究僅限於日本地區。

Meta分析顯示,與單純手術比較,5-FU死亡風險0.62(0.42~0.88),吉西他濱死亡風險0.68(0.44~1.07),放化療死亡風險0.91(0.55~ 1.46),放化療聯合5-FU死亡風險為0.54(0.15~1.80), 放化療聯合吉西他濱死亡風險為0.44(0.10~1.81),但在淋巴結陽性患者中,與輔助化療比較,放化療未帶來生存獲益反而毒性更大,特別是放化療聯合吉西他濱方案。

專家組推薦術後接受6個月吉西他濱或氟尿嘧啶輔助治療,前者毒性更低。輔助放化療爭議較大,不常規推薦放療。放療目的是減低局部複發,R1患者在完成4~6個月輔助化療後可考慮局部放療。對於新輔助治療方案和治療持續時間,目前無RCT研究,專家組建議總共6個月藥物治療。

5、姑息治療

5.1早期全面評估癥狀、精神狀態、社會支持,必要時正規的姑息治療和服務(Ⅰ、B)

6、隨訪

6.1建議3~6個月隨訪影像學評估和監測治療毒性。隨訪間隔時間可逐漸延長,隨訪持續時間尚不確定。(非正式共識,Ⅱ、 C)

【說明】缺乏隨訪可帶來生存獲益的RCT研究。分析1991年至2005年SEER2200例胰腺癌根治性手術患者,5年內CT檢測次數從1991的2.9次增加到2005年的5.1次,但未帶來明顯生存獲益。在實踐中,隨訪方案差異較大,缺乏規範的標準。

根據胰腺癌生物學特點和參考其他癌種,專家組推薦每隔3~6個月隨訪一次,2年後隨訪時間可延長。如果術前CA19-9升高,術後同樣每隔3~6個月複查一次CA19-9。影像學檢查獲益程度還不明確,主要發現無癥狀複發患者。

【參考文獻】

Potentially Curable Pancreatic Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol. 2016 May 31

文章已發表於腫瘤諮詢。

複製轉發: ASCO可治癒胰腺癌指南(2016)

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